Tout savoir sur la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
La DMLA et ses différentes formes
Une pathologie fréquente
La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge (DMLA) est une maladie chronique des yeux qui apparaît le plus souvent après 60 ans mais peut survenir dès l’âge de 50 ans. Plus l’âge avance, plus le risque est élevé. Ainsi, elle atteint 1 personne sur 2 à partir de 80 ans.
Il s’agit d’une détérioration de la zone centrale de la rétine, appelée macula. La DMLA peut revêtir principalement 2 formes, chacune ayant des caractéristiques différentes.
Forme atrophique ou « sèche »
Il s’agit de la forme la moins grave et la plus fréquente. Elle se caractérise par un amincissement de la macula qui engendre une baisse lente et progressive de la vision sur une période de 5 à 10 ans. La vision est floue mais la perception des couleurs reste intacte. Cette forme peut évoluer vers la seconde décrite ci-dessous.
Forme exsudative ou « humide »
Cette forme se caractérise par le développement de vaisseaux sanguins anormaux dans la macula, appelés néovaisseaux. La perte de la vision est beaucoup plus rapide que dans la forme sèche et peut aller de quelques jours à quelques mois. Dans cette forme, la baisse de la vision peut s’avérer plus brutale (25% des cas).
Quels sont les facteurs prédisposants ?
Au-delà de l’âge, qui représente le principal facteur de risque, la DMLA peut survenir plus volontiers dans d’autres contextes.Ainsi, la prédisposition génétique est clairement identifiée. Le risque de développer une DMLA est 4 fois plus important lorsqu’un parent ou un membre de la fratrie en est atteint. Des gènes ont été identifiés comme impliqués dans la survenue de la maladie, tel que le gène codant pour le facteur H du complément (une protéine impliquée dans l’immunité) ou pour le HTRA1 (une protéase). En effet, des variants de ces gènes sont présents dans des proportions nettement plus importantes chez les personnes atteintes de DMLA que dans la population générale (30% versus 10%).
Parmi les autres facteurs mis en évidence avec certitude, le tabac augmente le risque dans un rapport de 3 sur 6. De même l'obésité multiplie le risque par 2.
D’autre part, le stress oxydatif est désormais un facteur fortement pressenti dans la survenue de la DMLA. Une bonne hygiène de vie, en particulier alimentaire, contribuerait à se prémunir de la survenue de la DMLA.
Les symptômes de la DMLA
Les symptômes de la DMLA sont polymorphes et variables dans leur intensité. Le plus souvent, un des signes les plus caractéristiques est une déformation des images, des objets et des lignes droites. Le terme médical correspondant est métamorphopsies.
Également, une tache noire dans la partie centrale du champ visuel peut apparaître : le scotome. Le tout peut s’associer à une baisse de la vision. L’apparition d’un seul de ces signes doit amener à consulter rapidement un ophtalmologue.Au début de la maladie, cela peut également être une difficulté à percevoir les détails. Enfin, il peut s’agir d’une modification de la vision des couleurs.
En règle générale, la DMLA ne conduit pas à une perte complète de la vision (cécité). Néanmoins, les différents symptômes peuvent considérablement pénaliser le quotidien, et ceci de façon grandissante avec l’évolution de la maladie.
Les outils de diagnostic de la DMLA
La grille d’AMSLER
Le dépistage constitue un principe très important car la prise en charge se doit d’être la plus précoce possible.
La grille d’AMSLER est un outil simple d’utilisation ayant pour but de déceler les premiers signes de la DMLA mais aussi de surveiller cliniquement l’évolution de la pathologie. La grille d’Amsler est composée de fins quadrillages blancs sur fond noir qui permettent de mettre en évidence les anomalies et les déficits du champ visuel central.
Pour l’évaluation avec cet outil, il faut garder ses lunettes, se placer à une distance de 35-40 cm de la grille, se cacher un œil puis l’autre. Si la personne voit des lignes déformées, une baisse de contraste ou une altération de la vision centrale, il faut d’emblée suspecter une DMLA.
Les autres examens complémentaires
Le diagnostic est posé par un médecin ophtalmologiste après la réalisation de plusieurs examens.
Ces examens, indolores, sont en général au nombre de 3 :
- L’ angiographie : elle définit le type de DMLA grâce à la visualisation des vaisseaux de la rétine après injection d’un produit de contraste ;
- La tomographie par cohérence optique dite « OCT » : elle permet d’observer la structure de l’oeil ;
- La rétinographie ou photographie du fond d'œil : elle permet de préciser les lésions au niveau de la macula.
Les traitements actuels et les pistes thérapeutiques
La DMLA fait l'objet de recherches importantes d’une part, pour prévenir la maladie, et d’autre part pour la ralentir le plus efficacement possible. La précocité de la prise en charge médicale est capitale.
Traitement de la forme atrophique de la DMLA
À ce jour, il n’existe pas de traitement permettant d'enrayer le processus qui mène à la perte d’épaisseur de la macula dans cette forme atrophique car les lésions de la rétine sont irréversibles.
Néanmoins, la prescription de micronutriments sous forme de compléments alimentaires possède un intérêt freinateur sur l’évolution de la maladie.
Et par ailleurs, comme il existe un risque d’évolution vers une forme exsudative, il faut mettre en place une surveillance rigoureuse.
Traitement de la forme exsudative de la DMLA
L’arrivée des anti-VEGF
Depuis 2006, la prise en charge de la DMLA de forme exsudative connaît une grande avancée grâce à l’apparition sur le marché des traitements appelés anti-VEGF. Ce médicament est directement injecté dans l’œil après instillation de collyres anesthésiants.
Sans guérir la maladie, les injections répétées d’anti-VEGF par voie intra-vitréenne empêchent la formation des néovaisseaux et réduisent les dommages sur la rétine en asséchant l'œdème qui y est associé. Devenus traitement de référence, ils ont ainsi permis de réduire de moitié le taux de cécité lié aux complications de la DMLA dans le monde.
Des protocoles de plus en plus performants
Depuis cette découverte, les protocoles ont fortement évolué. Initialement, ces traitements ont été validés avec des schémas d'injections systématiques. Par exemple, une moyenne de 7 injections par an a longtemps été une référence. Désormais, leur fréquence s'adapte davantage à chaque patient, au rythme de la progression des néovaisseaux.
De plus, des recherches prometteuses émergent de plusieurs équipes concernant la thérapie génique ou les injections de cellules souches multipotentes. Ces nouvelles thérapeutiques ouvrent la voie pour envisager, à l’avenir, des traitements probablement moins contraignants que les injections répétées d’anti-VEGF(1).
Une bonne hygiène de vie et des compléments alimentaires bénéfiques pour la santé de la vision
Rôle de l’alimentation pour la rétine et la vision
Depuis longtemps, l’alimentation est pressentie pour avoir une influence sur la maladie. En effet, il existe des nutriments bénéfiques au sein de l’alimentation dont la consommation aurait un effet protecteur. C’est le cas des omégas 3, des vitamines à fonction anti-oxydantes (vitamines C, E) ainsi que les oligo-éléments comme le zinc par exemple.
Ainsi, une alimentation saine et diversifiée peut préserver et nourrir les besoins de la rétine dont le vieillissement appauvrit la capacité de ses tissus à maintenir certaines fonctions efficaces. D’après une équipe de l’INSERM de Bordeaux, l’adoption d’une alimentation méditerranéenne contiendrait des ressources adéquates en nutriments nécessaires au tissu rétinien(2).
Les compléments alimentaires offrent une efficacité démontrée
Des résultats d’études prouvés
Étant donné l’impact de la DMLA sur la qualité de vie, les chercheurs étudient l’ensemble des actions à mener pour empêcher ou retarder le développement de la maladie. Ainsi, la piste nutritionnelle a été étudiée et a montré que les compléments alimentaires ont une efficacité prouvée dans la protection et le ralentissement de la progression des lésions rétiniennes.
Les recommandations sont issues de plusieurs études de grande envergure dont l’étude AREDS 2 publiée en 2014 par une équipe américaine. La composition des compléments alimentaires a été déterminée grâce à ses études(3).
L’ophtalmologiste prescrit la prise de compléments alimentaires permettant une supplémentation en antioxydants et en pigments spécifiques.
Les pigments xanthophylles : lutéine et zéaxanthine
Ces deux substances font partie de la famille des caroténoïdes et possèdent des propriétés antioxydantes. En effet, la lutéine et la zéaxanthine sont des composants majeurs de la macula.
Les résultats de l’étude AREDS 2 montre une réduction de 18% dans la progression de la DMLA avancée chez les sujets ayant reçu 10 mg de lutéine et 2 mg de zéaxanthine(4).
Les omégas-3 et particulièrement le DHA
La rétine est composée schématiquement de l'association de 2 éléments : la rétine neurale et l’épithélium pigmentaire. Ce dernier représente un revêtement protecteur qui autorise le passage d’éléments nutritifs de l'extérieur vers la rétine. Il est particulièrement riche en acides gras polyinsaturés (AGPI) et notamment en DHA (acide docosahexaénoïque) qui correspond à un type d’omégas-3(5).
Une étude a montré l’efficacité d’une consommation journalière de DHA sur la performance visuelle et dans son rôle préventif sur la DMLA(6). La dose recommandée par l’autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA), pour profiter de leurs bienfaits sur la vision, est de 250 mg de DHA par jour.
Les vitamines et oligo-éléments
Les micronutriments impliqués dans la protection contre le stress oxydatif sont bien identifiés. Les vitamines A, C et E sont fondamentales dans ce circuit, tout comme le zinc, le cuivre et le sélénium protègent les cellules contre le stress oxydatif. La prise de vitamines antioxydantes et d’oligo-éléments dans la supplémentation complète les besoins identifiés(3).
Les autres mesures bénéfiques
Le sevrage tabagique, le maintien d’une activité physique douce et régulière et la maîtrise d’un indice de masse corporelle correct sont autant de recommandations utiles et complémentaires pour prévenir la survenue et/ou l’aggravation d’une DMLA.
Des adaptations pour améliorer le confort de vie des personnes souffrant de DMLA
La rééducation fonctionnelle fait partie des outils complémentaires précieux afin d’aider le patient atteint de DMLA à maintenir son autonomie et continuer à effectuer les activités de la vie quotidienne dans les meilleures conditions possibles.
Plusieurs professionnels peuvent s'inscrire dans cet objectif. Parmi eux, l'orthoptiste joue un rôle essentiel de cet accompagnement : il va aider à apprivoiser cette baisse de vision et trouver des mécanismes de compensation. Il est en effet possible d'apprendre à mieux exploiter ses capacités visuelles résiduelles, en s'appuyant notamment sur la vision périphérique. Également, l’opticien spécialisé en basse vision va permettre de conseiller les aides visuelles les plus appropriées. L’ergothérapeute peut intervenir dans plusieurs domaines tels que la mise en place d’aménagements et d’adaptations du lieu de vie. La liste des intervenants n’est pas exhaustive et d’autres professionnels peuvent également être sollicités (psychologue, psychomotricien, etc.).
Au final, la DMLA relève d’une prise en charge pluridisciplinaire. D’importants progrès ont été réalisés ces dernières décennies grâce à la recherche. Non seulement, les traitements à visée ophtalmologique sont en plein développement, mais le champ de l’alimentation et des compléments alimentaires se révèlent essentiels pour prévenir et ralentir la progression de la maladie.
Sources :
1. Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ⋅ Inserm, La science pour la santé [Internet]. Inserm. Lien ici
2. Réduire le risque de DMLA en adoptant une alimentation méditerranéenne. Inserm, La science pour la santé [Internet]. Lien ici
3. Agrón E, Mares J, Clemons TE, Swaroop A, Chew EY, Keenan TDL. Dietary nutrient intake and progression to late age-related macular degeneration in the Age-Related Eye Disease Studies 1 and 2. Ophthalmology. mars 2021;128(3):425‑42.
4. Chew EY, Clemons TE, Agrón E, Sperduto RD, SanGiovanni JP, Davis MD, et al. Ten-Year Follow-up of Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study: AREDS Report No. 36. JAMA Ophthalmol. 1 mars 2014;132(3):272‑7.
5. Querques G, Forte R, Souied EH. Retina and omega-3. J Nutr Metab. 2011;2011:748361.
6. Chong EWT, Kreis AJ, Wong TY, Simpson JA, Guymer RH. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake in the primary prevention of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. juin 2008;126(6):826‑33.
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